SADI-S AmeliyatıTüp Mide ile Tek Anastomozlu Duodeno-İleal Bypass (SADI-S)

SADI-S, İngilizce single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy ifadesinin kısaltmasıdır; literatürde tek anastomozlu duodenal switch (OADS) olarak da anılır. Klasik duodenal switch ameliyatının sadeleştirilmiş bir çeşidi olarak geliştirilmiştir: klasik yöntemdeki iki bağırsak bağlantısı yerine tek bağlantı yapılır.

Yöntemin ilk bileşeni olan tüp mide, mide hacmini küçültür ve iştahla ilişkili hormonları etkiler. İkinci bileşende on iki parmak bağırsağı mide çıkışının hemen ardından ayrılır ve ince bağırsağın son bölümüne yakın bir kıvrıma bağlanır. Böylece besinler ince bağırsağın uzun bir bölümünü atlar; safra ve pankreas salgılarıyla ancak bağlantı noktasında buluşur ve sindirim, bu noktadan kalın bağırsağa kadar uzanan ortak kanal boyunca gerçekleşir. Özellikle yağların ve bir ölçüde proteinlerin emilimi bu nedenle azalır.

Ameliyat genel anestezi altında, laparoskopik (kapalı) yöntemle yapılır. Daha önce tüp mide ameliyatı geçirmiş kişilerde mevcut tüp mide korunur ve yalnızca bypass bileşeni eklenir.

Ameliyatın temel adımları

1. Tüp mide

   Daha önce yapılmamışsa, midenin dış kıvrımı boyunca uzanan bölümü çıkarılarak tüp biçiminde bir mide oluşturulur.

2. On iki parmak bağırsağının ayrılması

   On iki parmak bağırsağı, mide çıkışının (pilor) hemen sonrasından stapler ile ayrılır; pilor korunur.

3. Ortak kanalın ölçülmesi

   İnce bağırsak, kalın bağırsağa birleştiği noktadan geriye doğru ölçülerek bağlantı yapılacak kıvrım belirlenir.

4. Tek bağlantı ve kontroller

   On iki parmak bağırsağı bu ince bağırsak kıvrımına bağlanır; bağlantı ve zımba hatları kaçak ve kanama açısından kontrol edilir.

Ortak kanalın uzunluğu, emilim üzerindeki etkiyi ve beslenme risklerini doğrudan belirler. ASMBS 2020 bildirisi en uygun bağırsak uzunluklarının henüz netleşmediğini belirtir; bu uzunluk merkezler arasında farklılık gösterebilir. Ameliyatın ve hastanede kalışın süresi; vücut yapısına, önceki ameliyatlara ve iyileşmenin seyrine göre kişiden kişiye değişir.

SADI-S görece yeni bir yöntem olduğundan, dernek bildirileri yöntemin kabulünü ve dikkat edilmesi gereken noktaları birlikte vurgular:

• IFSO 2018: Uluslararası Obezite ve Metabolik Hastalıklar Cerrahisi Federasyonu (IFSO), yöntemin güvenli ve etkili olmasının muhtemel olduğunu, ancak uzun dönem verilerin yetersiz kaldığını belirtmiştir. Bildiri; uzun süreli çok disiplinli takip, hastaların kayıt sistemlerine (registry) alınması ve randomize çalışmalar yapılması çağrısında bulunur.
• IFSO 2020 güncellemesi: Pozisyon bildirisi, birikmiş veriler ışığında güncellenmiştir.
• ASMBS 2020: Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği (ASMBS), SADI-S'i klasik duodenal switch'in bir modifikasyonu olarak uygun bir metabolik-bariatrik yöntem kabul etmiştir. Bildiri; bağırsak adaptasyonu, beslenme sorunları, en uygun bağırsak uzunlukları ve uzun dönemde kilo kaybı ile tekrar kilo alımı konusundaki soru işaretlerine dikkat çeker. Bu nedenle temkinli bir yaklaşım ve özellikle duodenal switch hastaları için yayımlanan beslenme ve metabolik destek kılavuzlarına uyulmasını önerir.

Türkiye'de ameliyata uygunluk, yönteme bakılmaksızın Sağlık Bakanlığı Obezite ve Metabolik Cerrahi Klinik Protokolü (2026) ve çok disiplinli sağlık kurulu değerlendirmesiyle belirlenir. Protokol, tek anastomozlu duodeno-ileal bypass'ın da aralarında sayıldığı farklı yöntemlerin metabolik etkilerindeki değişkenliğin, her ameliyatın kendine özgü mekanizmasının henüz tam aydınlatılmadığını ve daha ileri araştırmaya ihtiyaç olduğunu gösterdiğini belirtir.

Ameliyat kararı için temel çerçeve, Sağlık Bakanlığı protokolündeki vücut kitle indeksi (VKİ) ve eşlik eden hastalık ölçütleridir (ayrıntılar). Bu çerçevede SADI-S; güçlü emilim azaltıcı etkisi ve buna eşlik eden beslenme riskleri birlikte tartılarak seçilmiş hastalarda konuşulur. Değerlendirmede sıklıkla ele alınan durumlar şunlardır:

• Vücut kitle indeksinin çok yüksek olması
• Tip 2 diyabet gibi obeziteyle ilişkili metabolik hastalıklar
• Tüp mide sonrasında yetersiz kilo kaybı veya tekrar kilo alımı (ikinci aşama olarak)

Bu başlıklar bir endikasyon listesi değildir; her birinde başka yöntemler de seçenek olabilir. Karar; sağlık durumunuz, beslenme alışkanlıklarınız ve ömür boyu takibe katılabilme olanağınız birlikte değerlendirilerek verilir.

Tüm obezite ameliyatları için geçerli engellerin (genel anesteziyi güvenli kılmayan hastalıklar, düzeltilemeyen pıhtılaşma bozukluğu, tedavi edilmemiş ciddi psikiyatrik hastalık, aktif madde bağımlılığı) yanında SADI-S'te şu durumlar ayrıca dikkatle ele alınır:

• Ömür boyu yüksek doz vitamin–mineral desteğine ve sık kan tetkiklerine uyum sağlanamaması
• Mevcut beslenme yetersizliği, düşük protein alımı veya kemik erimesi
• Kronik ishal, iltihabi bağırsak hastalığı veya emilim bozukluğu yapan diğer bağırsak hastalıkları
• Belirgin reflü hastalığı — tüp mide bileşeni reflüyü artırabilir
• Gebelik veya yakın dönemde gebelik planı

SADI-S, daha önce tüp mide ameliyatı olmuş kişilerde de uygulanabilir. Bu durumda mevcut tüp mide yerinde bırakılır ve yalnızca duodeno-ileal bağlantı eklenir. Tüp mide sonrasında kilo kaybının yetersiz kalması veya kilonun belirgin şekilde geri alınması, bu seçeneğin gündeme gelebileceği başlıca durumlardır. Bazı çok yüksek VKİ'li hastalarda ise önce tüp mide yapılıp, gerekirse belirli bir süre sonra ikinci aşamanın planlandığı iki aşamalı yaklaşımlar da tanımlanmıştır.

Tüp mide sonrası sorunun kaynağı reflü ise durum farklıdır: SADI-S reflüyü çözmek için tasarlanmış bir yöntem değildir ve tüp mide yerinde kaldığı için reflü sürebilir. Tüp mide sonrası tedaviye yanıt vermeyen reflüde genellikle Roux-en-Y gastrik bypass'a dönüştürme konuşulur.

Revizyon ameliyatları ilk ameliyata göre daha karmaşıktır; ASMBS/IFSO 2022 kılavuzu bu ameliyatlarda komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğunu, ancak seçilmiş hastalarda ek kilo kaybı ve eşlik eden hastalıklarda düzelme sağlayabildiğini belirtir. Ayrıntılar: tüp mide sonrası revizyon, yetersiz kilo kaybı.

Ameliyattan sonraki saatlerde yürümeye başlanması, pıhtı önleyici tedbirler, ağrı kontrolü ve kademeli sıvı alımı iyileşmenin temel adımlarıdır. Taburculuk; sıvıların sorunsuz alınabildiği, bağırsak fonksiyonlarının başladığı ve genel durumun uygun olduğu değerlendirildiğinde planlanır ve süresi kişiden kişiye değişir. Diyabet ve tansiyon ilaçlarının dozları bu dönemde yeniden düzenlenebilir; değişiklikleri ekibinizle birlikte yapın.

Beslenme sıvılardan başlayarak kademeli olarak ilerler. SADI-S sonrasında beslenmenin merkezinde protein vardır: emilim azaldığı için günlük protein hedefine ulaşmak, kas kütlesinin ve genel sağlığın korunması açısından özellikle önemlidir.

Yağların emilimi azaldığı için yağlı öğünlerin ardından sık, yumuşak, yağlı ve kötü kokulu dışkılama (steatore) ile gaz yakınmaları görülebilir. Bu yakınmalar çoğu zaman yağ alımının azaltılmasıyla hafifler; ancak süregelen ishal sıvı kaybına ve eksikliklere yol açabileceğinden ekibinize bildirilmelidir.

SADI-S sonrasında vitamin–mineral desteği, tüp mide veya gastrik bypass'a göre daha yoğun planlanır. ASMBS 2020 bildirisi, bu hastalarda özellikle duodenal switch için yayımlanmış beslenme ve metabolik destek kılavuzlarının dikkate alınmasını önerir; bu nedenle destekler genellikle duodenal switch düzeyinde planlanır ve ömür boyu sürer.

Tabloyu yana kaydırarak inceleyebilirsiniz.

Örneğin ASMBS 2016 kılavuzu günlük kalsiyum ihtiyacını duodenal switch sonrası 1.800–2.400 mg, tüp mide ve gastrik bypass sonrası 1.200–1.500 mg olarak tanımlar. Kaynaklar: Parrott J, et al. SOARD 2017; Mechanick JI, et al. SOARD 2020; Kallies K, Rogers AM. SOARD 2020.

Yağda eriyen vitamin eksiklikleri uzun süre belirti vermeyebilir; gece görme güçlüğü, kolay morarma, kemik ağrısı veya el ve ayaklarda uyuşma gibi belirtiler ortaya çıktığında eksiklik ilerlemiş olabilir. Bu nedenle kan tetkikleri, kendinizi iyi hissettiğiniz dönemlerde de düzenli olarak yapılmalıdır.

SADI-S'in riskleri, tüp mideye ait riskler ile emilimi azaltan bypass bileşenine ait risklerin birleşimidir:

• Erken dönem: Zımba hattında veya bağlantı yerinde kaçak, kanama, pıhtı ve yara enfeksiyonu.
• İshal ve steatore: Yağlı ve kötü kokulu dışkılama ile gaz; sıvı kaybına yol açabilir.
• Protein yetersizliği: Halsizlik, kas kaybı, bacaklarda şişlik ve saç dökülmesiyle kendini gösterebilir; ağır durumlarda beslenme desteği ya da bypass'ı değiştiren bir revizyon gerekebilir.
• Yağda eriyen vitamin ve eser element eksiklikleri: A, D, E, K vitaminleri, çinko ve bakır.
• Kemik sağlığı: Kalsiyum ve D vitamini eksikliğine bağlı kemik kaybı.
• Reflü ve safra reflüsü: Tüp mide bileşenine bağlı reflü yakınmaları veya safra reflüsü görülebilir.
• Uzun dönem belirsizlikler: Bağırsak adaptasyonu ve uzun dönem kilo seyrine ilişkin veriler hâlâ birikmektedir.

ASMBS tarafından bir metabolik-bariatrik yöntem olarak kabul edilen SADI-S, tip 2 diyabeti olan kişilerde de değerlendirilen seçenekler arasındadır. Ancak SADI-S'i diğer yöntemlerle karşılaştıran uzun dönemli randomize çalışmalar sınırlıdır; bu nedenle diyabet üzerindeki uzun dönem etkisine ilişkin kesin sayılar vermek doğru olmaz.

Tip 2 diyabette ameliyat sonrası hedef, uluslararası uzlaşı raporunda (Riddle ve ark., 2021) tanımlanan remisyondur: kan şekeri düşürücü ilaçlar bırakıldıktan en az 3 ay sonra HbA1c'nin %6,5'in altında olması. Remisyon, diyabetin geri dönmeyecek şekilde ortadan kalktığı anlamına gelmez; düzenli izlem sürdürülür. Ayrıntılar: metabolik cerrahi, tip 2 diyabet.

SADI-S sonrası takip ömür boyu sürer ve diğer yöntemlere göre daha sık kan tetkiki gerektirebilir. Kontrollerde kilo seyri, protein durumu, vitamin ve eser element düzeyleri, kemik sağlığı, bağırsak alışkanlıkları ve eşlik eden hastalıklar birlikte değerlendirilir. IFSO bildirileri, bu hastalarda uzun süreli çok disiplinli bakımın önemini vurgular.

Gebelik planlayan kadınlarda, emilim azaldığı için gebelik öncesinde ve gebelik boyunca vitamin durumunun yakından izlenmesi gerekir; gebelik planınızı ekibinizle önceden paylaşın. Takip düzeni hakkında: ameliyat sonrası takip.