Reflü CerrahisiLaparoskopik Antireflü Cerrahisi (Nissen Fundoplikasyonu ve Hiatus Fıtığı Onarımı)

Yemek borusu ile midenin birleştiği bölgede, mide içeriğinin yukarı kaçmasını önleyen bir kapak mekanizması (alt özofagus sfinkteri) bulunur. Bu mekanizma zayıfladığında veya sık aralıklarla gevşediğinde mide asidi ve içeriği yemek borusuna geri kaçar. Bu durum belirgin yakınmalara ya da yemek borusunda hasara yol açtığında gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) olarak adlandırılır.

Sık görülen yakınmalar şunlardır:

• Göğüs kemiğinin arkasında yanma (mide ekşimesi)
• Ağza acı ya da ekşi su gelmesi (regürjitasyon)
• Yutma güçlüğü veya lokmanın takılma hissi
• Kalp kaynaklı olmayan göğüs ağrısı
• Kronik öksürük, ses kısıklığı veya boğazda takılma hissi gibi yemek borusu dışı yakınmalar

Uzun süren reflü; yemek borusunda iltihap (özofajit), darlık ve Barrett özofagusu gibi değişikliklere yol açabilir. Barrett özofagusu, yemek borusunun iç yüzeyinde reflüye bağlı gelişen ve düzenli takip gerektiren bir hücre değişikliğidir.

Diyafram, göğüs boşluğunu karın boşluğundan ayıran kas tabakasıdır; yemek borusu bu kasın içindeki bir açıklıktan (hiatus) geçerek mideye ulaşır. Midenin bir bölümünün bu açıklıktan göğüs boşluğuna kaymasına hiatus fıtığı denir. Hiatus fıtığı, reflüye karşı koruyan kapak mekanizmasını bozarak reflüyü kolaylaştırabilir.

En sık görülen tip, yemek borusu ile midenin birleşim yerinin yukarı kaydığı kayan fıtıktır. Midenin daha büyük bir bölümünün yemek borusunun yanından göğse geçtiği paraözofageal fıtıklar daha seyrektir; bu fıtıklarda nadiren midenin kendi etrafında dönmesi (volvulus) veya sıkışması gibi acil durumlar gelişebilir. Ameliyat kararında fıtığın tipi, büyüklüğü ve yakınmalar birlikte değerlendirilir.

Amerikan Gastroenteroloji Koleji'nin (ACG) 2022 reflü kılavuzu, fazla kilolu ve obez kişilerde reflü yakınmalarının azaltılması için kilo verilmesini güçlü bir öneri olarak yer verir. Kılavuzda ayrıca yatmadan önceki 2–3 saat içinde yemek yenmemesi, sigaranın bırakılması, yakınmaları tetikleyen besinlerden kaçınılması ve gece yakınmaları olanlarda yatak başının yükseltilmesi önerilir.

Klasik yanma ve ekşi su gelmesi yakınmaları olan, alarm belirtisi bulunmayan kişilerde ilk adım çoğunlukla 8 haftalık bir mide asidi baskılayıcı ilaç (proton pompası inhibitörü, PPI) denemesidir. Yanıt alınamayan veya ilaç bırakıldığında yakınmaları geri dönen kişilerde endoskopi ve gerekirse pH ölçümüyle tanının doğrulanması önerilir. İlaçların başlanması, dozu ve bırakılması hekim kontrolünde yapılmalıdır.

ACG 2022 kılavuzu, antireflü cerrahisini reflüsü objektif olarak kanıtlanmış kişilerde, deneyimli bir cerrah tarafından uygulanması koşuluyla uzun dönem tedavi seçeneklerinden biri olarak önerir. Kılavuza göre ameliyattan en çok yarar görmesi beklenen kişiler şunlardır:

• Ağır reflü özofajiti olanlar (Los Angeles sınıflamasına göre C veya D evre)
• Büyük hiatus fıtığı olanlar
• Uygun tedaviye rağmen kalıcı ve rahatsız edici reflü yakınmaları sürenler

İlaç tedavisine yanıt verdiği hâlde uzun süre ilaç kullanmak istemeyen kişilerde de cerrahi seçenek konuşulabilir. Kılavuz ise reflüsü objektif testlerle doğrulanmamış kişilerde cerrahi veya endoskopik antireflü girişimlerinin önerilmediğini vurgular; yakınmaların reflü dışı bir nedene bağlı olması durumunda ameliyattan beklenen yarar sağlanamayabilir.

Manometride yemek borusu kasılmalarının hiç olmadığı saptanırsa fundoplikasyon çoğu durumda uygun bir seçenek olmaz. Bu testler hem ameliyatın gerçekten gerekli olup olmadığını hem de hangi tekniğin uygun olacağını belirlemeye yardımcı olur.

Antireflü cerrahisi genel anestezi altında, laparoskopik (kapalı) yöntemle, karın duvarındaki birkaç küçük kesiden yapılır.

Ameliyatın temel adımları

1. Hiatus fıtığının azaltılması

   Varsa göğüs boşluğuna kaymış mide bölümü ve fıtık kesesi karın boşluğuna geri alınır; yemek borusunun alt bölümü yeterli uzunlukta serbestleştirilir.

2. Hiatus onarımı (kruroplasti)

   Genişlemiş diyafram açıklığı dikişlerle daraltılır. Seçilmiş büyük fıtıklarda onarımı desteklemek için yama kullanımı gündeme gelebilir; bu konudaki yaklaşımlar cerrahlar arasında farklılık gösterir.

3. Fundoplikasyon

   Midenin üst bölümü (fundus) yemek borusunun alt ucunun çevresine sarılarak kapak mekanizması desteklenir.

4. Kontroller

   Sarmanın konumu ve gerginliği kontrol edilir; kanama olmadığından emin olunur.

Nissen ve kısmi fundoplikasyon

Nissen fundoplikasyonunda mide, yemek borusunun çevresine tam tur (360 derece) sarılır. Kısmi fundoplikasyonda ise sarma yemek borusunun arka (Toupet, yaklaşık 270 derece) veya ön yüzüne (Dor) yapılır. Kısmi yöntemler, bazı durumlarda ameliyat sonrası yutma güçlüğü ve gaz yakınmalarını azaltmak amacıyla tercih edilebilir. Hangi tekniğin kullanılacağı; test sonuçlarına, fıtığın özelliklerine ve ameliyat sırasındaki bulgulara göre belirlenir.

Ameliyatın süresi ve hastanede kalış süresi; fıtığın büyüklüğüne, önceki ameliyatlara ve iyileşmenin seyrine göre değişir.

Sarma bölgesinde geçici bir ödem oluşabileceğinden, beslenme sıvılardan başlayarak yumuşak gıdalara kademeli olarak ilerler. Bu dönemde ekmek, pilav ve iri et parçaları gibi takılmaya yatkın gıdalar ile gazlı içecekler genellikle bir süre ertelenir. Her aşamanın süresini ekibiniz belirler.

Günlük etkinliklere ve işe dönüş süresi; yapılan işlemin kapsamına, işin fiziksel yüküne ve kişinin iyileşme hızına göre değişir.

• Yutma güçlüğü: Ameliyat sonrası erken dönemde sık görülür ve çoğunlukla zamanla azalır; kalıcı olduğunda endoskopik genişletme ya da seyrek olarak yeniden ameliyat gerekebilir.
• Gaz ve şişkinlik: Geğirme ve kusma yeteneğinin azalmasına bağlı şişkinlik hissi ve gaz çıkarmada artış görülebilir.
• Reflü yakınmalarının tekrarlaması: Sarmanın gevşemesi, yer değiştirmesi veya fıtığın tekrarlaması durumunda yakınmalar yeniden başlayabilir.
• Cerrahi riskler: Kanama, enfeksiyon, yemek borusu veya mide yaralanması, akciğer zarını ilgilendiren sorunlar ve anesteziye bağlı riskler; bunlar seyrek görülür.
• Sindirimde değişiklikler: Bazı kişilerde ishal veya mide boşalmasında değişiklik görülebilir.

Obezite, reflü hastalığı için önemli bir risk etkenidir. ACG 2022 kılavuzu; karın içi yağ dokusunun artmasıyla yükselen karın içi basıncın, beslenme özelliklerinin ve iç organ yağ dokusunun yol açtığı fizyolojik değişikliklerin bu ilişkide rol oynayabileceğini belirtir. Aynı kılavuzda, vücut kitle indeksi (VKİ) 35 kg/m²'nin üzerinde olan kişilerde reflü sıklığının normal kilolu kişilere göre altı kata kadar artabildiği aktarılır.

Obezitesi olan kişilerde klasik reflü cerrahisi teknik olarak daha zor olabilir; yüksek karın içi basıncın uzun dönemde sarmanın bozulmasına ve reflünün tekrarlamasına katkıda bulunabileceği de tartışılmaktadır. ACG kılavuzunda aktarılan bir sistematik derleme, fundoplikasyon sonrası reflü tekrarının obezitesi olmayan kişilerde anlamlı olarak daha az görüldüğünü bildirmiştir. Bu nedenle obezite ve reflünün birlikte olduğu durumlarda tedavi planı, kilo ile ilgili seçenekler de dikkate alınarak yapılır.

ACG 2022 kılavuzu, obezitesi olan ve bu ameliyata uygun kişilerde Roux-en-Y gastrik bypass ameliyatının reflü tedavisinde bir seçenek olarak değerlendirilebileceğini belirtir. Gastrik bypass'ta oluşturulan küçük mide cebi çok daha az asit üretir ve uzun besin kolu safranın geri kaçmasını önler. Kılavuz bununla birlikte, gastrik bypass sonrasında reflünün bir kısım hastada sürebileceğini de vurgular ve bu ameliyatın her şeyden önce bir kilo ve metabolik tedavi yöntemi olarak düşünülmesi gerektiğini tartışır; bariatrik cerrahinin riskleri ve getirdiği yaşam tarzı gereklilikleri mutlaka konuşulmalıdır.

Obezite cerrahisinde yöntem seçiminde de reflü önemli bir başlıktır. Finlandiya'daki SLEEVEPASS çalışmasının 10 yıllık sonuçlarında endoskopik özofajit, tüp mide grubunda gastrik bypass grubuna göre daha sık saptanmıştır. Bu nedenle belirgin reflüsü olan kişilerde tüp mide kararı özellikle dikkatle verilir: tüp mide ve reflü. Türkiye'de obezite cerrahisine uygunluk ise Sağlık Bakanlığı Obezite ve Metabolik Cerrahi Klinik Protokolü (2026) ve sağlık kurulu değerlendirmesiyle belirlenir: obezite cerrahisi kimlere uygulanır?